Constituyen formas de demostrar que se ha cumplido con el
deber de informar.
Es innegable el derecho del paciente a recibir
información sobre su patología, sobre los procedimientos médicos a los que va a someterse y sus riesgos. La HC y el CI son dos documentos informativos a tener en cuenta por su relevancia.
La
HC debe recoger todo lo relacionado con el paciente, se dice que
es como “la caja negra de un avión”, debe contemplarse en el historial todo los
actos médicos realizados y toda la información verbal que se le ha comunicado al paciente y si es
posible de forma ordenada, clara y detallada. Una historia clínica mal
detallada, con lagunas o con aspectos contradictorios va a suponer siempre un
perjuicio para el médico demandado.
Aparte de su importancia jurídica , no cabe
duda que el objeto principal de la HC es de orden
asistencial. Es la comunicación básica necesaria para que exista una actuación
eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan
intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes.
Se
considera, documentos de la HC a:
- Las
hojas reconocidas específicamente con esa finalidad
- Los
documentos radiológicos o fotográficos obtenidos del paciente o de las hojas
señaladas como específicas de la Historia Clínica.
- Los
registros en soportes informáticos, o sobre cualquier otro soporte, de datos
asistenciales procedentes de los pacientes.
Por otra
parte a HC debe tener una única referencia para cada paciente
con independencia de que éste sea atendido por un sólo Servicio o por varios,
de forma puntual o continuada y bajo una modalidad asistencial u otra. El
número de identificación de la HC será permanentemente el
mismo, no variando por el paso de los años y debe guardarse según las
exigencias legales que establezca la nación dónde se produzca el procedimiento
médico al enfermo.
Por su parte el
CI debe unirse a la HC y como ya hemos informado repetidas
veces debe recoger la información
adecuada y comprensible para el paciente. Al mismo tiempo debe ser
abierta al paciente que desee más información y establecer con claridad la
total libertad de renuncia del paciente.
