LA HISTORIA CLINICA ( HC ) Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ( CI ).- Constituyen formas de demostrar que se ha cumplido con el deber de informar.
Es innegable el derecho del paciente a recibir información sobre su patología, sobre los procedimientos médicos a los que va a someterse y sus riesgos. La HC y el CI son dos documentos medico-legales informativos a tener en cuenta por su relevancia.
La HC debe recoger todo lo relacionado con el paciente, se dice que es como “la caja negra de un avión”, debe contemplarse en el historial todo los actos médicos realizados y toda la información verbal que se le ha comunicado al paciente y si es posible de forma ordenada, clara y detallada.
El objeto principal de la HC es de orden asistencial. Es la comunicación básica necesaria para que exista una actuación eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes.
Se considera, documentos de la HC a:
- Las hojas reconocidas específicamente con esa finalidad- Los documentos radiológicos o fotográficos obtenidos del paciente o de las hojas señaladas como específicas de la Historia Clínica.
- Los registros en soportes informáticos, o sobre cualquier otro soporte, de datos asistenciales procedentes de los pacientes.
Por otra parte la HC debe tener una única referencia para cada paciente con independencia de que éste sea atendido por un sólo Servicio o por varios, de forma puntual o continuada y bajo una modalidad asistencial u otra. El número de identificación de la HC será permanentemente el mismo, no variando por el paso de los años y debe guardarse según las exigencias legales que establezca la nación dónde se produzca el procedimiento médico al enfermo.
Por su parte el CI debe unirse a la HC y debe recoger la información adecuada y comprensible para el paciente. Al mismo tiempo debe ser abierta al paciente que desee más información y establecer con claridad la total libertad de renuncia del paciente.
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